Reajuste em alta, resultado financeiro do setor em alta também
Ano após ano, é recorrente a mesma dinâmica no setor de saúde suplementar brasileiro: enquanto beneficiários recebem reajustes de dois dígitos em suas mensalidades, as operadoras de planos de saúde vêm reportando resultados financeiros cada vez mais robustos à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Esse é um padrão estrutural do setor, não um episódio isolado de um ano específico.
Dados do setor (atualizados periodicamente): o resumo com os números mais recentes de beneficiários, receita e lucro líquido divulgados pela ANS está ao final deste artigo, na seção “Panorama do Setor”.
Esse contraste não significa, por si só, que todo reajuste seja ilegal — mas ajuda a entender o cenário: em um setor com margens historicamente positivas e crescentes, o ônus de comprovar a real necessidade de cada reajuste aplicado é da operadora, não do consumidor.
Parte do aumento é normal e esperada: planos de saúde lidam com custos crescentes de procedimentos, insumos e tecnologia médica. Mas há uma diferença importante entre reajuste legítimo e reajuste abusivo — e é essa diferença que determina se um consumidor tem ou não direito a questionar o valor cobrado.
Neste artigo, explicamos os três tipos de reajuste mais comuns em planos de saúde no Brasil, com foco especial nos dois que mais geram distorções: o reajuste anual e o reajuste por sinistralidade em contratos coletivos.
1. Reajuste anual: o mais comum e o mais questionado
Todo plano de saúde tem um reajuste anual, aplicado na data de aniversário do contrato. Em planos individuais e familiares, esse percentual é definido e limitado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que anualmente publica um índice máximo autorizado.
Já em planos coletivos (empresariais ou por adesão), a lei não impõe um teto fixo — o percentual é, em tese, livremente negociado entre a operadora e a pessoa jurídica contratante ou a administradora de benefícios. Na prática, porém, o beneficiário individual raramente participa dessa negociação e simplesmente recebe o aumento já definido.
É justamente essa ausência de negociação real, somada à falta de transparência, que abre espaço para reajustes desproporcionais. Quando o percentual aplicado pela operadora supera com folga o índice oficial divulgado pela ANS para planos individuais no mesmo período — muitas vezes o dobro, o triplo, ou mais — surge um forte indício de abusividade.
O que a lei exige da operadora
- O artigo 43 da Resolução Normativa nº 565/2022 da ANS estabelece que a operadora deve apresentar, sempre que solicitado, a metodologia e os dados utilizados no cálculo do reajuste aplicado.
- O artigo 6º, inciso III, do Código de Defesa do Consumidor consagra o dever de informação clara e adequada sobre os serviços prestados, incluindo os critérios de cobrança.
- O artigo 51, incisos X e XV, do CDC veda cláusulas que permitam à fornecedora alterar unilateralmente o preço ou que a coloquem em vantagem excessiva frente ao consumidor.
Quando a operadora não consegue demonstrar, com dados técnicos concretos, a razão do percentual aplicado, o reajuste deixa de ser uma simples atualização contratual e passa a configurar onerosidade excessiva — sujeita a revisão judicial.
2. Reajuste por sinistralidade: o ônus da prova é da operadora
Em contratos coletivos com um número menor de vidas — como é comum em pequenas empresas ou planos por adesão —, é frequente que a operadora justifique o aumento pela chamada sinistralidade: a relação entre o que os beneficiários pagaram de mensalidade e o que a operadora efetivamente gastou com seus atendimentos.
Em tese, esse modelo até faz sentido técnico. O problema está na prática: a operadora concentra sozinha todas as informações — extratos de utilização, demonstrativos de custos, cálculo da variação de custos médico-hospitalares (VCMH) — e frequentemente aplica o percentual sem apresentar qualquer documento que comprove a conta.
A jurisprudência tem se consolidado no sentido de que não basta a operadora alegar sinistralidade elevada — ela precisa comprová-la, com dados técnicos e atuariais claros. Na ausência dessa comprovação, presume-se que o reajuste foi definido de forma unilateral e arbitrária, o que fere o princípio da boa-fé objetiva e o equilíbrio contratual que deve reger as relações de consumo.
Na prática, isso significa que o consumidor não precisa provar que o cálculo está errado — cabe à operadora provar que está certo. Quando ela não o faz, o Judiciário tem reconhecido a abusividade do percentual aplicado.
3. Reajuste por faixa etária
O terceiro tipo de reajuste ocorre quando o beneficiário muda de faixa etária prevista no contrato (normalmente aos 44, 49, 54, 59 anos, entre outras). Diferentemente do reajuste anual, esse aumento está vinculado à idade, não ao aniversário do contrato.
A lei impõe limites específicos a esse tipo de reajuste: o Estatuto do Idoso veda expressamente a variação de valores em razão da idade para beneficiários com mais de 60 anos que já estejam há mais de 10 anos no plano, e a Lei 9.656/98 estabelece parâmetros para as demais faixas. Quando a variação entre faixas é desproporcional às demais, ou aplicada de forma que configure verdadeira discriminação etária, também pode ser objeto de questionamento judicial.
Um cenário particular: o “falso coletivo empresarial”
Existe ainda uma situação específica que merece atenção: contratos formalmente registrados como planos coletivos empresariais, mas que, na realidade, atendem apenas a um grupo familiar — sem qualquer vínculo empregatício ou societário genuíno entre os beneficiários e a empresa contratante.
Esse formato costuma ser utilizado, ainda que nem sempre intencionalmente, como forma de contornar os limites regulatórios que a ANS impõe aos reajustes de planos individuais e familiares — já que os contratos coletivos empresariais não têm teto fixado pela agência.
O Superior Tribunal de Justiça já reconheceu que, quando o contrato coletivo não reúne uma verdadeira “população de beneficiários” vinculada por relação de trabalho ou societária, ele deve receber o mesmo tratamento protetivo dado aos contratos individuais e familiares — inclusive quanto aos limites de reajuste. Identificar esse cenário pode ser decisivo para famílias que contrataram um plano “empresarial” apenas por exigência da corretora ou da operadora, sem qualquer estrutura empresarial real por trás do contrato.